důmhravozíčkářdům

Žádost o umístění

Vyberte jednu z výše uvedených možností

Základní osobní údaje

Zde vyplníte základní osobní údaje.

Zde zadejte Vaše křestní jméno.

Zde zadejte Vaše příjmení.

Zde zadejte své rodné příjmení, pokud se liší od toho současného.

Zadejte číslo svého občanského průkazu.

Zadejte své rodné číslo (přesně podle občanského průkazu).

Napište název své zdravotní pojišťovny.

Údaje o narození

Zadejte místo Vašeho narození.

Kontaktní údaje

Zadejte adresu svého trvalého bydliště ve formátu:
Ulice ČP
Město/Obec
PSČ

Uveďte původní povolání - vyučení.

Vyjmenujte zde své osobní záliby.

Důchod

Zde vyplňte informace o Vašem důchodu, pokud nějaký pobíráte.

Příspěvek na péči

Pokud pobíráte příspěvek na péči, zde vyplňte následující položky.

Snažte se stručně popsat své důvody.

V případě žádosti o poskytování soc. služby (denní stacionář) uveďte četnost

Pokud bydlíte ve společné domácnosti s dalšími osobami, vyjmenujte postupně každou takovou osobu na jeden řádek s následujícími údaji oddělenými čárkami: Jméno a příjmení, příbuzenský vztah, datum narození, stav, zaměstnán (kde)

Každý rodinný příslušník na jeden řádek
jméno a příjmení, příbuzenský vztah, data narození, stav, zaměstnán/a (kde)

Napište důvod.

Rozsudek o zbavení způsobilosti k právním úkonům

Okresní soud, který vydal rozsudek.

Využíval žadatel již dříve některé sociální služby?

Pokud ano, vyplňte do políček níže které.

panáček